Gestores de Recursos Humanos sabem: a sinistralidade no plano de saúde é um problema enorme. Afinal, é o que mais impacta os custos do benefício.
E nesse sentido, o principal desafio está em identificar continuamente quais os maiores custos, além de encontrar meios de educar os beneficiários para que evitem o problema.
Medidas de incentivo ao uso consciente do plano, como evitar consultas desnecessárias no pronto-socorro, por exemplo, ajudam a mitigar esses impactos.
Mas é necessário ir ainda mais a fundo para evitar a sinistralidade no plano de saúde. E recorrer às soluções de tecnologia baseada em data analytics é um fator decisivo. Isso porque as análises inteligentes com health analytics não só ajudam a identificar oportunidades de reduzir os custos a curto prazo, como também indicam os cenários futuros.
Para entender melhor o que é sinistralidade no plano de saúde e como evitá-la, confira nossas dicas a seguir.
O que é sinistralidade no plano de saúde?
A sinistralidade no plano de saúde, também conhecida como taxa de sinistralidade, é o valor desembolsado por uma empresa conforme o uso do benefício por parte dos colaboradores.
Essa taxa passa por variações mensais, portanto, precisa ser calculada para que os gestores saibam qual será o valor mensal pago à operadora de saúde.
O que é o sinistro?
O sinistro é o valor pago por todas as utilizações do plano de saúde por parte dos usuários. Ou seja, todas as despesas médicas e não médicas conforme a área de cobertura do plano.
Já o prêmio é o valor pago por cada beneficiário que utiliza o plano, ou seja, a mensalidade.
Quando todos os beneficiários utilizam os serviços do plano de saúde de forma que ultrapasse o sinistro contratado junto à operadora de saúde, ocorre a sinistralidade negativa. Quando isso não ocorre, a sinistralidade fica negativa.
Entretanto, o principal desafio das empresas é justamente evitar que ocorra a sinistralidade negativa, pois é isso o que trará maiores custos para a gestão do plano de saúde.
Qual é o problema da sinistralidade negativa?
O grande embate dos gestores está em controlar a sinistralidade negativa porque é o que acarreta os maiores reajustes na renovação de contrato junto à operadora.
Ou seja, para renovar o contrato, a operadora de saúde fará uma análise sobre os índices de utilização do benefício e, a partir disso, definirá se há necessidade de reajuste no contrato.
Nessa negociação, caso os gestores não aceitem um possível alto reajuste, terão que trocar o plano de saúde atual por um que seja mais básico, isto é, menos abrangente. É um impacto direto na qualidade.
Como calcular a taxa de sinistralidade no plano de saúde?
De maneira geral, o cálculo da taxa de sinistralidade no plano de saúde leva em consideração o valor sinistrado pelo prêmio e depois multiplicar por 100.
O primeiro passo para esse cálculo, é analisar o sinistro da empresa. Isto é, o valor gasto mensalmente quando o plano de saúde é acionado.
Supondo que sua empresa teve como sinistro o valor de R$ 500 mil em um determinado mês e que o prêmio é de R$ 800 mil, devemos calcular R$ 500 mil / R$ 800 mil, o que resultará em 0,625.
Multiplicando esse valor por 100, chegaremos à taxa de 62,5% de sinistralidade no plano de saúde.
Ou seja:
Custos assistenciais (sinistro)
________________________ x 100 = Sinistralidade
Mensalidade (prêmio)
E qual é a média da taxa de sinistralidade no Brasil?
Segundo a ANS, a taxa de sinistralidade média nos planos de saúde é de 85,5%. É uma taxa alta e que fica no limiar do valor contratado junto às operadoras de saúde, principalmente porque há variação mensal na sinistralidade. Logo, há urgente necessidade de realizar ações que evitem os altos custos gerados pela sinistralidade negativa.
Sinistralidade negativa no plano de saúde: como evitar
Usar soluções em tecnologia é essencial para evitar a sinistralidade negativa no plano de saúde. Com elas, é possível analisar indicadores sobre como está o uso do benefício e as principais atenções para que a sinistralidade fique sob controle.
Agrupando e analisando os dados, fica possível aprofundar o olhar sobre cada movimentação dos beneficiários e, assim, alcançar os insights necessários para evitar a sinistralidade no plano de saúde.
Nesse sentido, as soluções Zetta Health são imbatíveis. Utilizando softwares, como o Zetta.360, é possível ter, em poucos cliques, uma visão completa sobre cada movimentação dos beneficiários.
Em um dashboard completo, os gestores têm acesso rápido a inúmeros recursos, como:
- Analisar cada usuário dentro de uma determinada carteira
- Visualizar quais são os principais usos que têm onerado o sinistro
- Antecipar as principais tendências de uso
- Entender quais redes de atendimento estão direcionando mais internações
- Realizar benchmarking para encontrar as redes de atendimento hospitalar com melhor custo-benefício
- E muito mais!
Conheça as soluções Zetta Health para evitar a sinistralidade no plano de saúde
Nos anos de 2020 e 2021, a Zetta foi eleita a healthtech #1 pelo 100 Open Startups. Suas soluções de health analytics a colocam como a principal especialista do mercado de saúde para oferecer soluções de combate à sinistralidade, além de colaborações sobre como gerar mais valor com base em saúde.
Quer ver tudo isso na prática? Então olhe esse poderoso benchmarking: com uma análise automatizada e eficiente dos dados, uma prestadora de saúde comparou duas grandes redes hospitalares e conseguiu verificar os principais custos e impactos decorrentes de internações.
A partir dessa inteligência, realizou ações que reduziram em 51% o impacto da sinistralidade no plano de saúde. Um resultado incrível.
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